Гастроэнтерология

ГастроэнтерологияНепереносимость глютена у детей

Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов, А.Н. Пампура, С.В. Бельмер, Т.В. Банина
Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Москва
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

Целиакия — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков зерна некоторых элаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Клиническая симптоматика отличается большим полиморфизмом. Основными методами диагностики являются определение титра аутоантител (эндомизиальных, ретикулиновых и к тканевой трансглютаминазе) и антител к глиадину и морфологическое исследование слизистой тонкой кишки. Основным методом лечения является строгая и пожизненная безглютеновая диета, при соблюдении которой прогноз, для жизни благоприятный.

Целиакия — хроническая генетически детерминировавная аутоиммунная Т-клеточно-опосредовавная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур (рисунок) с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции. Синонимами термина “целиакия” являются: глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, целиакия — спру, целиакия взрослых, болезнь Ги—Гертера—Гейбнера и др.
Частота встречаемости в популяции — 0,03%. Распространенность этого заболевания в популяции колеблется от 1:300 до 1:3700 со средним значением 1:1000, хотя эти данные в настоящее время подвергаются пересмотру. В мире распространенность целиакии колеблется в широком диапазоне: в Эстонии — 1:2700, в Ирландии — 1:555, в Италии — 4,6:1000, в Австрии — 1:476, в Париже среди европейского населения — 1:2000, в Швеции — 1 — 3,7:1000. Крайне редко ее выявляют в Африке, Японии и Китае. Предполагаемая распространенность в России — 1:1000. Недавние скрининговые исследования, использующие в качестве диагностических маркеров определение антител, показали, что частота выявления целиакии в ряде стран, в частности в Швеции и Англии, составляет 0,5—1,0% населения, что связано, по-видимому с выявлением большого количества недиагностированных случаев (табл. 1).
Этиология и патогенез. Зерно злаковых культур содержит несколько франций белка: альбумины, глобулины, проламины, глютенины. Собственно глютеном называют только последние две фракции — проламины и глютенины. Глтютен — это нерастворимый в воде комплекс белков с малым содержанием липидов, сахаров и минералов. Пшеничный глютен придает хлебу из пшеничной муки его особые свойства — “эластичность” и пышность. Токсичными для больных целиакией являются проламины (спирторастворимые протеины, богатые глютамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы (альфа-, бета-, омега)-фракции), секалин ржи и хордеин ячменя. Вопрос об овеине овса остается открытым. Овес относится к другому типу элаков. Ряд авторов показывают в своих работах, что сам овеин не вызывает атрофии слизистой оболочки кишки и повышения титров аутоантител. Но, учитывая, что до конца нельзя исключить контаминацию продуктов из овса другими элаками, овес также не рекомендуется употреблять при целиакии.
Патогенез заболевания до конца не выяснен. Теорий патогенеза целиакии существует достаточно много: энзимная, рецепторная, иммунная, вирусная и др. Энтеропатическая теория основана на предположениях о врожденном дефиците специфической пептидазы — дипептидилдипептидазы, N-глютаминилпептидазы, 5-нуклеотидазы и других. Однако до настоящего времени нет ответа на вопрос о повреждении конкретного энзима при целиакии. Активность многих ферментов снижена в период выраженных атрофических изменений слизистой оболочки кишки, а восстановление ее структуры сопровождается ростом активности энзимов. Имеется противоположная точка зрения о чрезмерной продукции фермента как патогенетическом механизме болезни. Ряд исследователей отмечает высокий уровень травсглютаминазы в слизистой оболочке тонкой кишки, связывая это с высокой акцепторной способностью к глиадину. Связанный глиадин таким образом предохраняется от расщепления другими ферментами и может проявить свои токсические свойства.
Рецепторная теория развития целиакии связана с особенностями генотипа у пациента. Предположительно гаплотипы DR3 и DR3/DR7 ассоциируются с присутствием на поверхности В-лимфоцитов, активировавных Т-клеток, энтероцитов и макрофагов рецепторов к глиадину (его фрагментам), которые участвуют в представлении антигена Т-хелперам. Т-клетки СD4+ кишечной слизистой оболочки распознают аминокислотные последовательности глиадина, представленные названными DQ) рецепторами. Наличие аномальных рецепторов обусловливает неадекватный ответ иммунной системы на глиадин с повреждением слизистой оболочки тонкой кишки. Предполагается, что теория может связать все другие указанные предположения о развитии заболевания, но остается неизученным вопрос о гетерогенности целиакии и других галлотипов.
Большее признание в мире в последнее время получил аутоиммунный генетически детерменированный механизм развития целиакии. Патогенез включает сложные взаимоотношения между генетическими и внешними факторами. Развитие целиакии связано с генетическими особенностями — НLА-DQ2 аллели А1*0501 и В1*0201 экспрессируется более чем у 90% больных целиакией. Однако исследование у близнецов (70% конкордантности) показали, что НLА гены не являются главными причинными факторами целиакии. Большинство антителопозитивных пациентов имели НLА DR3-DQ2 или DR1-DQ8 молекулы. Среди не НLА генов область хромосом наиболее вероятно связанная с целиакией — это 5q 31-33, локализовавные в длинном плече 5 хромосомы. другая потенциально интересная область в 11q.
Глиадин, попадая в пищеварительньтй тракт, проникает в Пейеровы бляшки и вызывает активацию Т- и В-клеточных звеньев иммунной системы. Нагрузка глютеном у больных целиакией увеличивает количество интраэпителиальных лямфоцитов, изменяется количество Т-лимфоцитов, зкспрессирующих гама/ню-рецепторы, изменяется соотношение CD8- / CD4+, значительно возрастает продукция иммуноглобулинов А, М, G в слизистой оболочке тонкой кишки. Иммунная реакция в собственной пластинке тонкой кишки и вызывает ее специфическое повреждение. У предрасположенных пациентов генетически измененные по DQ2- и DQ8-локусам Т-лимфоциты активируются преимущественно не нативными белками злаковых, а деамидированными эпитопами глиадина, которые формируются непосредственно в слизистой оболочки тонкой кишки при участии фермента тканевая трансглутаминаза. деамидированный глиадин также сильно связывается с тканевой траясглутаминазой, что приводит к выработке антител к тканевой трансглутаминазе. Антитела к тканевой трансглутаминазе ингибируют трансформирующий фактор роста-о (ТGF-бета), в результате чего подавляется дифференциация эпителиальных клеток, и развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке.
Глютен вызывает развитие атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, в результате чего у больных целиакией возникает синдром мальабсорбции. Слизистая оболочка тонкой кишки повреждается при введении злаков быстро, хотя известно наличие латентного периода до 1,5 месяцев между первым поступлением глиадина и появлением клинических симптомов у пациентов.
Повреждение гликокаликса, а также щеточной каемки энтероцитов с мембранными ферментами, к которым относятся лактаза, сахароза, мальтаза, изомальтаза и другие, приводит к непереносимости соответствующих пищевых веществ. При нарушении ферментативной активности некоторое количество пищи попадает в дистальные отделы в нерасщепленном состоянии. Вследствие нарушенной проницаемости (так как при целиакии имеется нарушение барьерной функции тонкой кишки), во внутреннюю среду попадает большое количество нерасщепленньгх белков с антигенными свойствами.
Изменяется состав нормальной микрофлоры нижних отделов тонкой и толстой кишок, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, холестерина, желчных кислот, снижению синтеза витаминов К и группы В, снижению ферментации непереварившихся остатков пищи, повышенному всасыванию токсичных веществ, образующихся в кишке вследствие микробного метаболизма (гистамин, кадаверин) и развивающихся вследствие этого аллергических реакций. В результате дефицита Са, Р, витамина К развивается синдром остеопении и остеопороз.
Вследствие нарушения трофики центральной нервной системы, аутоиммунных механизмов с поражением гипофиза у части больных развивается снижение уровня соматотропного гормона, что приводит к стойкой задержке роста у детей.
Клиника. У детей целиакия протекает с формированием синдрома нарушенного всасывания, и клиническая симптоматика отличается большим полиморфизмом. По клиническим проявлениям различают типичную и атипичную форму заболевания (табл. 2). Выделение вариантов в зависимости от преобладания отдельных симптомокомплексов (отечный, гипокальциемический, геморрагический, судорожный, анемический, нанизм) не является оправданным. Типичная форма чаще наблюдается у детей. Первые симптомы болезни манифестируют через 3-8 недель от момента поступления с пищей глиадинсодержащих компонентов: манная, овсяная каши, хлебобулочные и макаронные изделия, некоторые детские смеси. Первым симптомом болезни может быть изменение характера стула. Отмечается его учащение, увеличение количества каловых масс (полифекалия), неприятный резкий запах, жирный блеск за счет стеатореи, непереваренные фрагменты пищи. В начале заболевания диарея может не носить постоянный характер, наблюдаться периодически.
Нарушенное кишечное всасывание формирует многие клинические проявления целиакии. Постепенно замедляются темпы нарастания массы, а затем и роста ребенка. Больной имеет дефицит массы тела и роста, нарушения психоэмоционального статуса в виде негативизма, плаксивости, агрессивности, вялости, адинамии, задержки психомоторного развития, утраты ранее приобретенных навыков. Появляется характерный внешний вид больного: большой дефицит массы тела, значительное увеличение живота, тонкие конечности, рахитоподобные изменения костей, низкий рост, дистрофия кожи, ногтей, волос, зубов, мышечная гипотония. Часто отмечается карпопедальный спазм и гипокальциемические судороги. У некоторых детей могут наблюдаться отеки, пастозность тканей.
Ухудшение состояния часто бывает связано с неадекватной диетой, присоединением интеркуррентных заболеваний, особенно кишечньгх инфекций, проведением вакцинаций. У больных часто снижается толерантность к принимаемой пище, формируются симптомы пищевой аллергии, а также клинические проявления дефицитного характера — витаминов А, D, Е, К, группы В, микро- элементов — цинка, железа, меди.
Атипичная форма встречается у трети пациентов, диагноз устанавливается в более позднем возрасте — от 2 до 14 лет В этой группе чаще имеются отдельные симптомы болезни, обусловленные метаболическими изменениями, что в начальные сроки проявления целиакии приводит к неправильному диагнозу. Клинические проявления кишечных дисфункций наблюдаются менее постоянно и часто не носят выраженного характера, бывают связаны со значительными пищевыми нагрузками. Отсутствие стойкой выраженной диареи у совсем не соблюдающих диету связано у детей старшего возраста с большей площадью, где осуществляются пищеварительно-транспортные процессы в тонкой кишке по сравнению с пациентами раннего возраста. В связи с поздней диагностикой и отсутствием адекватной диеты наблюдаются декомпенсированные метаболические расстройства — гипокальциемия, гипофосфатемия. При дефиците витамина Д эти метаболические нарушения приводят к тяжелому остеопорозу, уменьшению плотности костей, формированию рахитоподобных деформаций костей, патологическим переломам, гипокальциемическим судорогам. У детей часто наблюдается мышечная гипотония, слабость, изменения сосудистого тонуса (дистония), артериальная гипотензия, обусловленная гипокалиемией, гипонатриемией, гипомагнезиемией. У пациентов этой группы часто снижаются ростовые показатели, низкорослость может являться первым и единственным признаком болезни. У девочек наблюдается задержка полового развития, наступление менархе в более позднем возрасте. В подростковом периоде диагностируются кисты яичника. Соблюдение диеты в значительной мере влияют на показатели физического развития. При отсутствии диетотерапии часто наблюдается анорексия.
Особенности клинических проявлений, сроки манифестации связаны с многообразными факторами, среди которых определенное значение имеет выраженность генетического дефекта, возможность различной чувствительности к глиадину степень напряжения или истощения компенсаторных механизмов.
Диагностика
Определение титра глютен-зависимые аутоантитела: эндомизиальные (ЕМА) и ретикулиновые (АRА) антитела (тканевые антитела) и антитела к тканевой трансглютаминазе (ТG2-аЬ), причем исследуются как антитела класса IgA, так и IgG, так как часто целиакия сочетается с селективной IgA-недостаточность. Наблюдается значительное увеличение титров аутоантител. Целесообразно одновременное исследование уровня антиретикулиновых и эндомиозиальных антител. При небольшом титре антител можно использовать проведение нагрузочных проб с глиадином и оценку возрастания титра. Также проводится исследование титра антител к глиадину. Но данный показатель обладает низкой чувствительностью (табл. 3) и может отмечаться и при другой патологии кишечника — при болезни Крона у 31% больных, при неспецифическом язвенном колите —
при сахарном диабете — 14% и до 27% в общей популяции. В сомнительных случаях проводят исследование НLА в DQ2 и DQ8-локусов.
При небольшом титре антител можно использовать проведение нагрузочных проб с глютеном и оценку возрастания титра. Высокую диагностическую значимость имеет оценка морфологических показателей слизистой оболочки тощей кишки (табл. 4). Характерными признаками являются следующие: углубление крипт, значительное снижение высоты ворсин (вплоть до атрофии), изменение соотношения длина ворсины/глубина крипты, выраженная иммунологическая реакция в собственной пластинке, представленная увеличением лимфогистиоцитарных и плазматических клеток, изменение энтероцитов, особенно на люминальной поверхности: дистрофия и набухание. Энтероциты приобретают кубическую форму снижается высота микроворсинок. Выраженные дистрофические изменения энтероцитов способствуют ускоренному отторжению клеток и по закону обратной связи вызывают стимуляцию процессов пролиферацци. У больных целиакией значительно увеличена митотическая активность эпителия крипт, усилен синтез ДНК, повышена скорость миграции энтероцитов. В результате этих процессов зрелые энтероциты замещаются менее дифференцированными. Накопление АТФ и ГТФ подтверждают высокую способность эпителия к пролиферации, но и отражают ускорение клеточного распада и связь функциональных и морфологических особенностей с обменом пуринов. Изучение пуриновых компонентов в эритроцитах позволило выявить активацию катаболизма пуринов, сопровождающуюся значительным накоплением мочевой кислоты, повышением соотношения гипоксантин/гуанин, уменьшением активности гликолитических ферментов. Наблюдаемое нарушение физического развития ребенка является следствием и изменения биосинтеза нуклеотидов. Накопление мочевой кислоты у трети пациентов может формировать метаболическую нефропатию, психоастенические черты характера, вегето-сосудистую дистонию. Изменение соотношения катаболических и анаболических процессов имеет сложный генез и поэтому дети, больные целиакией, нуждаются в назначении препаратов, улучшатощях энергетический обмен, а также средств предотвращающих повреждающяй эффект свободных радикалов и метаболитов.
для оценки восстановления слизистой оболочки целесообразна повторная морфологическая оценка слизистой оболочки тощей кишки на фоне соблюдения диеты (через З и 6 месяцев). Целесообразно использовать показатель скорости прироста ворсин, который определяет течение болезни, эффективность проводимой терапии. Влагоприятное течение определяется при 280 мкм/год, волнообразное — 50 мкм/год, торпидное — от

Anything (new Top Converting'>Survive Anything (new Top Converting

сутствие прироста.
У детей до 3-х лет имеется совпадение тяжести клиническях проявлений со степенью структурных нарушений слизистой оболочки тонкой кишки.
При целиакии нами отмечались определенные физиологические предпосылки нейрогуморального и метаболического характера к формированию экзокринной панкреатической недостаточности, с возникновением соответствующих клинических симптомов. Возрастание частоты нарушений деятельности поджелудочной железы в период ремиссии целиакии обосновывает применение панкреатических ферментов. В патогенезе этого процесса имеет оценка соотношения активности трипсинингибиторы и трипсин, а также гиперфункция D-клеток при возрастании их числа. Повышение секреции соматостатина способствует развитию клинических проявлений экзокринной и эндокринной железы, снижая гормональный ответ на кишечную стимуляцию. Соматостатин оказывает антитрофический эффект, имеется катаболическая направленность процесса. Изменение соотношений концентрации гастрина и соматостатина при целиакки приводит к нарушению расщепления пищевых ингредиентов, снижают всасывание триглицеридов, аминокислот, калия, глюкозы, формируя белково-энергетическую недостаточность и задержку роста. дети с низким уровнем физического развития имеют также низкие показатели кортизола, соматотропного гормона и Т3 крови. Таким образом, изменение гормонального статуса влияет на клинические проявления болезни и требует своей коррекции. У большинства больных нами отмечено низкое содержание цинка, селена, токоферолов, что формировало высокую нестабильность клеточных мембран. У половины больных отмечалось повреждение канальцевого аппарата почки. Выявление патологических изменений со стороны мочевой системы при целиакии объясняется общностью функциональной способности плазматических мембран почки и тонкой кишки, Близкие механизмы переноса глюкозы, аминокислот и других олигомеров имеются в этих органах, также как и одинаковые ферментные структуры (щелочная фосфатаза, карбоангидраза, аминопептидазы и др.). Формирование такой тяжелой патологии кишечника как целиакия сказывается на функциональном состоянии ренальной системы. Повреждение цитоплазматических мембран, изменение рециркуляции воды, ионов, органических веществ приводит к диарее, мочеизнурению, метаболическим расстройствам. дизметаболическая нефропатия — наиболее частое клиническое проявление патологических изменений в почках. У большинства больных регистрируется гипероксалурия, которая связана с всасыванием кальция. При стеаторее кальций образует преципитаты с не всосавшимися жирами, а оксалаты в растворимой форме хорошо абсорбируются. Высокий уровень оксалатов обусловлен также разрушением фосфолипидных структур клеточных мембран почечных канальцев и кишечника. Гиперкальциурия, фосфатурия усиливают проявления рахитоподобных изменений и дисфункцию канальцевого аппарата почки.
У некоторых пациентов, страдаюящх целиакией, можно наблюдать проявления несахарного диабета. В этот период отмечается значительно превышающий возрастные нормы диурез, преимущественно ночной, снижение плотности мочи, нарушения водно-электролитного баланса. Формирование несахарного диабета связано с недостаточной чувствительностью клеточных мембран почечных канальцев к антидиуретическому гормону нарушением активности адениладциклазы и цАМФ. Поэтому лечебные программы должны предусматривать использование препаратов, направленных на восстановление структуры и функции клеточных мембран, в частности средств антиоксидантного и комплексонобразующего эффекта, улучшающих тканевое дыхание.
Для оценки степени нарушений абсорбционоой способности тонкой кишки используются нагрузочные тесты. Выявляется плоский характер кривой после введения D-ксилазы в острый период целиакии.
У пациентов в результате атрофических процессов формируется вторичная дисахаридазная недостаточиость. Плоский характер кривых наблюдается после введения лактозы, сахарозы, а при интолерантности к указанным сахарам изменяется характер стула, регистрируется выделение с фекалиями нерасщеяленного углевода.
Оценка выделяемых фракций липидов с калом указывает на хорошую липолитическую способность (нормальные показатели нейтрального жира и (или) триглицеридов), при резко сниженной функции всасывания. Отмечается высокая экскреция жирных кислот, фосфолипидов, моноглицеридов. Формирование вторичной экссудативной энтеропатии приводит к повышенному выведению ялазменного белка. Уровень метаболяческих расстройств регистрируется по плазменным показателям биохимии крови. Характерно для больных в период развернутых клинических проявлений болезни с выраженным синдромом мальабсорбции снижение белка, преимущественно альбумина, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, кальция, фосфора, глюкозы, магния, железа, цинка, калия, меди, натрия, снижается уровень гормонов — кортизола, ТТГ, Т3. Т4. СТГ и других.
В качестве дополнительного метода исследования может использоваться рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с барием в условиях провокации глиадином (пшеничной мукой). В этом случае регистрируется усиление моторики, пассажа бария по кишечнику, уровни жидкостей в растянутых петлях кишечника, участки спазма и пареза, атрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки. Это обследование бывает важным при дифференциальном диагнозе с пороками развития желудочно-кишечного тракта и туберкулеэным поражением кишечника, лимфомами.
Определение степени остеопении и остеопороза и костного возраста пациента, и своевременная диагностика спонтанных переломов у больных с целиакией осуществляется с помощью денситометрии и рентгенографии костей.
Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки тонкой кишки имеет свои особенности при целиакии. Отмечаются явления атрофического еюнита, отсутствует перистальтика и складки (вид “трубы”), слизистая бледно-серого цвета, имеется отек и поперечная исчерченность, тонкий белый налет (симптом “инея”), подчеркяута лимфофолликулярная гиперплазия. При клинико-лабораторной ремиссии изменения тощей кишки представлены как атрофический еюнит, с наличием мелких складок, вялой перистальтикой, плотного белого налета на стенках, напоминающего “маняую крупу”, сосудистый рисунок слабо выражен. На фоне проводимой антиглиадиновой диеты наблюдается уменьшение отека, налета, слизистая приобретает бледно-розовый цвет. Однако сохраняется ячеистость слизистой оболочки тощей кишки, один из длительно наблюдающяхся симптомов — поперечная исчерченность слизистой оболочки.
Алгоритм обследования пациентов
при подозрении на целиакию

1. Определение титра аутоантиантител (i, О, А) антиретикулиновых, антиэндомизиальных и аутоантител к трансглютаминазе 2 типа и титра антиглиадиновьх антител.
2. Гистологическое исследование слизистой оболочки тощей кишки.
З. Оценка активности дипептидаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки и смывах тощей кишки; оценка проб, определяющих всасывательную способность тонкой кишки: d-ксилазный, лактозный, сахарозо-изомальтозныый тесты; экскреция липидов и плазменного белка с фекалиями.
4. Оценка метаболических изменений; уровень в крови белка, альбумина, холестерина, липидов, триглицеридов, глюкозы, кальция, фосфора, железа, меди, цинка, калия, натрия, кортизола, ТГГ, Т3, Т4, СТГ, мочевой кислоты.
5 Рентгенологические исследования: рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта с барием в условиях провокации глиадином, определение костного возраста и наличия остеопороза.
б. Обследование антигенов HLА у пациента.
7. Нагрузочные пробы с глютеном с повторным морфологическим контролем слизистой оболочки тонкой кишки и оценкой уровня специфических антител.
8. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.
9. Гастродуоденоеюноскопия.
10. Биохимическое исследование мочи (экскреция оксалатов, кальция, мочевой кислоты, продуктов деградации клеточных мембран).
дифференциальный диагноз целиакии проводится со следующими заболеваниями: непереносимость белков коровьего молока; аллергия к белкам злаков, идиопатический акродерматит; муковисцидоз; пороки развития желудочно-кишечного тракта; опухоли (гормонпродуцирующие и нейробластома); туберкулезное поражение кишечника.
Лечение
Основным методом лечения целиакии является диетотерапия. должны быть строгая и пожизненная безглютеновая диета. Исключаются все продукты и блюда, имеющие в составе пшеницу, рожь, ячмень и овес. Больные не должны получать хлеба, хлебобулочных изделий, пирогов, блинов, выпечки, макаронных изделий, пудингов, крекеров, печенья, кексов, многих сладостей, шоколада, мороженного. Но важно помнить о продуктах, содержащих “скрытый” глютен, то есть который не указан в составе продукта, но содержится как обязательная технологическая добавка (табл. 5). К безглютеновым продуктам относят продукты, содержащие не более 200 мг глютена на кг сухого продукта (табл. 6). Безглютеновая диета предусматривает использование риса, гречихи, кукурузы, картофельной муки, сои, различных овощей (картофель, морковь, капуста, кабачок, тыква и многие другие), фруктов (яблоки, груши, бананы и другие), фруктовые соки, различные сорта мяса и птицы, нежирные сорта рыбы, маргарин, растительные масла. мед, варенье, джемы, желатин (табл. 7). Имеются специальные безглютеновые диеты, которые по своему составу являются физиологическими, имеют некоторое повышение содержания белка и кальция.
У детей первого года жизни можно использовать безглютеновые каши (табл. 8, 9), монокомпонентные консервы для детского питания (табл. 10) и безлактозные смеси (табл. 11), а в тяжелых случаях гидролизатные смеси (табл. 12), которые в значительной степени сокращают сроки парентерального питания, если в нем есть необходимость. Большое значение имеет применение смесей, обогащенных лизоцимом, цинком, секреторными иммуноглобуланами. У пациентов, с нарушенным микробиоцинозом кашечника целесообразно пользоваться молочнокислыми препаратами, обогащенными биодобавками. для детей старшего возраста в настоящее время выпускаются безглютеновые продукты, имитирующих хлеб, муку полуфабрикаты для выпечки, крупы, печенье, макаронные изделия и др. Специализированные безглютеновые продукты обычно имеют маркировку в виде символа “перечеркнутый колосок” и/или надписи “gluten-free” или “не содержит глютена”. Основные производители этих продуктов, представленных на рынке России являются фирмы: Glutano (Германия), DrSchaer (Италия), Еinах (Финляндия) и Semper (Швеция). На Российский рынок безглютеновые продукты для взрослых и детей любого возраста производства компании Glutano Gmbh (Германия) поставляются компанией «ГЕК-МСК». Ассортимент этих продуктов очень широк и включает в себя хлеб, муку специальнуiо смесь для приготовления хлеба в домашних условиях, мюсли, макаронные изделия, а также сладости от шоколадньтх батончиков и печенья до рожков для мороженого. Многие из представленных продуктов не содержат не только глютен, но и молочный белок — казеин. Таким образом, все эти продукты полностью заменяют привычные мучные изделия, входящие в рацион здорового человека и предназначены для специального питания людей с поливалентной пищевой аллергией, непереностьмостью глютена, сахарным диабетом и лактазной недостаточностью. В настоящее время появляются специализированные продукты для больных целиакией и отечественного производства, хотя их ассортимент остается пока скудным.
Медикаментозное лечение включает разные группы лекарственных препаратов. При выраженном диарейном синдроме с большой потере воды, электролитов показано применение лоперамида (лопедиума, имодиума, энтеробене) коротким курсом 3—7 дней в возрастной дозировке. для улучшения полостного пищеварения используются панкреатические ферментные препараты (креон), соли желчных кислот (урсофальк, урсосан). При выражешой сенсибилизации к белкам коровьего молока целесообразно использовать ферменты ликреаза, вобэнзим и другие. длительность применения определяется нормализацией пищеварительных процессов.
Назначение глюкокортикоидных препаратов обосновывается тяжелым состоянием пациента, выраженными дистрофическими изменениями, симптомами надпочечниковой недостаточности, иммунными нарушениями. Используется преднизолон 2,0 мг/кг массы тела в течение З недель, с постепенным снижением дозы и отменой препарата. Следует помнить о таком побочном эффекте глюкокортикоидов, как увеличение остеопороза. Могут наблюдаться спонтанные переломы в период гормональной терапии у больных целиакией. Анаболические стероиды целесообразно использовать, когда больному вводится адекватное количество белка с пищей.
Большое значение имеет восстановление гомеостаза. Больным требуется введение препаратов кальция, витамниа D. Используется внутривенное введение глюконата кальция, при судорожной готовности, тяжелом остеопорозе. Лучший терапевтический эффект показан при применении препаратов типа «кальцинова»и водном растворе витамина Dз. У детей более старшего возраста рекомендуется постоянное использование молочных продуктов, обогащенных кальцием («Растишка»). Дефицит магния может быть восполнен внутривенном введением сульфата магния (при судорогах) или препаратом МАГНЕ В6. Недостаток калия при выраженных клинических проявлениях и тяжелых диареях восполняется парентеральными препаратами хлорида калия. Такие пациенты нуждаются в специальной коррекции диеты калийсодержащими продуктами и препаратами (хлорид калия, оротат калия и др.). Большое значение имеет восполнение витаминов, особенио жирорастворимых и группы В. При проявлениях мальабсорбцни более целесообразно использовать парентеральные способы введения витаминов А, Е, К, В1, В6, В12. При формировании железодефицитной анемии можно использовать препараты железа.
При клинических и лабораторных проявлениях дефицита цинка используются комплексные витаминные препараты с микроэлементами, сульфат цинка, а также обогащенные цинком смеси лечебного питания.
Значительные нарушения биоценоза кишечника корригируются с использованием соответствующих фагов, комплексного иммунного препарата и биопрепаратов под контролем микробного пейзажа в сочетании с нормазе, сорбентами и другими препаратами.
При условии соблюдения пожизненной полноценной аглиадиновой диеты у детей прогноз для жизни благоприятный, позтому особенно важно адекватное наблюдение и своевременная коррекция состояния в амбулаторных условиях. Срок двепансерного наблюдения: пожизненно. Кратность наблюдения с полным клинико-лабораторнмм обследованием после установки диагноза в течение первых двух лет — 1 раз в полгода, с 3-го года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок
— 1 раз в год.
Эндоскопическое и серологическое исследования проводится при первом поступлении и в активном периоде заболевания. Повторное эндоскопическое исследование проводится через 6—12 мес. после начала соблюдения безглютеновой диеты или выхода из активного периода заболевания или в случае ухудшении состояния больного, требующего установления связи этого ухудшения с целиакией. Серологическое исследование рекомендуется (при наличии такой возможности) повторять ежегодно.
Важным компонентом выхаживания больных детей с целиакией, определяющим прогноз заболевания, является уход и профилактика вторичных осложнений. Необходимо обеспечить достаточную комплаентность проводимой терапии, особенно для матери больного ребенка, так как именно от ее навыком и мотивированности зависит эффективность проводимой терапии в амбулаторных условиях.

Таблица 1. Распространенность целиакии в мире.

Страна Распространенность при клиническом исследовании Распространенность, определяемая при исследовании серологических и гистологических маркеров
Италия (дети) 1:1000-4500 1:184
Дания (взрослые) 1:10000 1:500
Финляндия (взрослые) 1:1000 1:130
Венгрия (дети) 1:3941 1:184
США 1:10000 1:111 (взрослые) 1:167 (дети)
Испания 1:1420 1:389
Швеция 1:330 (дети) 1:190 (взрослые) 1:177 (дети)
Ирландия (взрослые) 1:300 1:112
Сахара (дети) нет данных 1:18
Бразилия нет данных 1:50 (дети в стационаре)
Новая Зеландия (взрослые) нет данных 1:90

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (7 оценки, среднее: 4,14 из 5)

Loading ... Loading ...
zp8497586rq
zp8497586rq

Комментирование закрыто